e-Blangko Permohonan Informasi Publik

e-Blangko Permohonan Informasi Publik

Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah XIII

Nama Pemohon Informasi
Pribadi / Instansi / Perguruan Tinggi
No. KTP / No. Surat Pemohon
Alamat Pemohon Informasi
No. Telepon/Hp/Wa
Email Aktif
Informasi yang dibutuhkan
Alasan Permintaan
Upload KTP / Berkas / Surat Pemohon

Attach File
Tanda Tangan

Gambar atau Ketik

Dengan tanda tangan ini saya menyatakan data yang diberikan adalah benar. Hapus

Full Name

Dengan tanda tangan ini saya menyatakan data yang diberikan adalah benar.