Permohonan Informasi PPID Balai Bahasa Provinsi Jawa Tengah

Kami mohon saudara mengisi isi data dan informasi di bawah ini dengan lengkap dan benar.
Nama, alamat posel, dan berkas akan direkam saat saudara mengunggah fail dan mengirimkan formulir ini.

Posel
Tanggal Permohonan Informasi Tanggal Permohonan Informasi / DD / MM YYYY
Kategori Pemohon

Kategori Pemohon Perorangan Organisasi/lembaga/yayasan/badan usaha Instansi pemerintah
Nama Lengkap Sesuai KTP
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Must be a number less than or equal to 16.
Alamat Sesuai KTP Alamat Sesuai KTP
Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara
Alamat/Domisili Saat Ini Alamat/Domisili Saat Ini
Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara
Telepon (WhatsApp)
Pekerjaan
Informasi yang Diminta Beserta Rinciannya
Tujuan Permohonan Informasi
Bentuk Informasi yang Diminta

Bentuk Informasi yang Diminta Salinan cetak atau hard copy Salinan digital atau soft copy
Formulir Permohonan Informasi (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files
Surat Pernyataan Bermaterai untuk Menggunakan Data atau Informasi Sesuai dengan Tujuan yang Berlaku (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files
Salinan KTP (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files