Formulir Keberatan Atas Permohonan Informasi Publik

PPID Balai Bahasa Provinsi Jawa Tengah
-------------------------------------------------
Kami mohon saudara mengisi isi data dan informasi di bawah ini dengan lengkap dan benar.
Nama, alamat posel, dan berkas akan direkam saat saudara mengunggah fail dan mengirimkan formulir ini.

Posel
Nomor Permohonan Informasi
Tanggal Permohonan Informasi Tanggal Permohonan Informasi / DD / MM YYYY
Pemohon atau Penerima Kuasa

Pemohon atau Penerima Kuasa Pemohon Penerima Kuasa
Nama Lengkap Sesuai KTP
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Must be a number less than or equal to 16.
Alamat Sesuai KTP Alamat Sesuai KTP
Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara
Alamat/Domisili Saat Ini Alamat/Domisili Saat Ini
Alamat Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara
Telepon (WhatsApp)
Pekerjaan
Informasi yang Diminta Beserta Rinciannya
Tujuan Permohonan Informasi
Alasan Mengajukan Keberatan

Alasan Mengajukan Keberatan Pengecualian Informasi Tidak disediakannya informasi publik secara berkala Tidak ditanggapinya permohonan informasi publik Permintaan informasi publik tidak sebagaimana yang diminta Tidak dipenuhinya permohonan informasi publik Pengenaan biaya yang tidak wajar Penyampaian informasi publik melebih jangka waktu