FORMULIR PENGADUAN INTERNAL(WBS)

FORMULIR PENGADUAN INTERNAL(WBS)
No. Pendaftaran (diisi petugas) :
Nama Lengkap
Alamat
Nomor Telepon / HP
Email
Nomor KTP
Unit Kerja
Perihal Pengaduan

Perihal Pengaduan Penyalahgunaan wewenang Kolusi, Korupsi dan Nepotisme Pungutan Liar Pengadaan Barang dan Jasa Kepegawaian Lain-lain, sebutkan Lain-lain, sebutkan
Judul Laporan
Deskripsi
Catatan Petugas
Kelengkapan

Kelengkapan Ya Tidak
Laporan Terlampir

Attach Files
Pelapor

Draw or Type

Clear

Full Name
Petugas Pelayanan Pengaduan

Draw or Type

Clear

Full Name
Dengan ini saya menyatakan laporan yang saya kirimkan adalah benar. Identitas saya mohon untuk dilindungi sesuai ketentuan yang berlaku.
Keterangan:
* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi
** Deskripsi meliputi: lokasi, waktu, dokumen pendukung, dan kronologi
*** Coret yang tidak perlu

Dibuat rangkap 2 (dua)