Badan Usaha)

Mohon Saudara isi data dan atau informasi di bawah ini dengan lengkap dan benar.

Informasi lebih lengkap tentang keterbukaan informasi publik di PPID Balai Bahasa Provinsi jawa Timur, Kementerian Pendidikan Dasar Menengah, silakan Anda kunjungi

https://ppidbbjt.kemendikdasmen.go.id/

Tanggal Tanggal / MM / DD YYYY
Nama Lengkap Sesuai KTP
Nomor Induk Kependudukan
Alamat Lengkap Sesuai KTP
Alamat Tinggal Saat Ini
Nomor Ponsel
Alamat Posel (Email)
Pekerjaan
Informasi yang Diminta Beserta Rinciannya
Tujuan Permintaan Informasi
Bentuk Informasi yang Diminta

Bentuk Informasi yang Diminta Salinan Digital Salinan Cetak
Cara Mendapatkan Informasi

Cara Mendapatkan Informasi Melihat atau Mengetahui Meminta Salinan
Formulir Permintaan Informasi Pubik (Maksimal 1Mb dan format pdf)
*) File Borang dapat Diunduh di Web PPID pada menu Prosedur Permintaan Informasi Publik

Attach Files
Surat Pernyataan Bermeterai untuk Menggunakan Data dan atau Informasi sesuai dengan Tujuannya (maksimal 1Mb & format .pdf)
*) File Borang dapat Diunduh di Laman PPID pada menu Prosedur Permintaan Informasi Publik

Attach Files
Salinan KTP Pimpinan/Pemberi Kuasa (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files
Salinan Akta Pendirian Organisasi / Lembaga / Yayasan / Badan Usaha (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files
Surat Kuasa bermaterai (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files
Salinan KTP Penerima Kuasa (maksimal 1Mb & format .pdf)

Attach Files
Demikian permohonan informasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Demikian permohonan informasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Ya, Saya Setuju